Track 3: Receta Médica Electrónica
- Francisco Correa (Unlicensed)
- Marcelo Cabello
- Alejandro Medina
Receta Médica Electrónica
La Receta Médica es el documento legal por medio del cual los médicos prescriben medicamentos al paciente. Actualmente, en Chile se están realizando diversos intentos para implementar la Receta Médica Electrónica (RME). Sin embargo, para llevarla a cabo es necesario utilizar estándares de interoperabilidad que ayuden a la transferencia de la información entre los distintos Sistemas de Información en Salud (SIS) implicados en el proceso de la prescripción y la dispensación de medicamentos.
Justificación
La Receta Médica Electrónica se ha realizado en todas las connectathones que ha realizado HL7 FHIR[1], esto con el objetivo de trabajar con un track amigable para grupos de personas que recién se están interiorizando con este nuevo estándar. También posee un nivel mas avanzado, para quienes se encuentren trabajando con los recursos MedicationRequest y MedicationDispense. Es un track apto para ser realizado por participantes que se encuentren en cualquier nivel de expertiz.
Requisitos para participantes
Niveles
Nivel Básico
Se espera que los participantes logren familiarizarse con FHIR y puedan realizar operaciones CRUD con los recursos Medication, MedicationRequest, MedicationDispense, Encounter y Practitioner. Todo esto, a través de escenarios simples, donde cada participante logre interiorizarse rápidamente con lo que es un recurso FHIR, y algunas de las operaciones que se pueden realizar sobre un recurso; para este track el objetivo es aprender lo fundamental del proceso de prescripción y dispensación. Adicionalmente, se recomienda a los usuarios que puedan comenzar a familiarizarse y revisando los recursos: PatientMedication Encounter Practitioner MedicationRequest MedicationDispense y probando con servidores FHIR públicos para pruebas
Nivel Medio
Se espera que los participantes logren familiarizarse con FHIR. El objetivo es aprender en un nivel más avanzado el proceso especialmente de prescripción que puede ocurrir en situaciones de urgencia, sumado a traslados de paciente, alergias de medicamentos, entre otros. Adicionalmente, se recomienda a los usuarios que puedan comenzar a familiarizarse revisando los siguientes recursos: Patient Practitioner Medication MedicationRequest MedicationStatement Location AllergyIntolerance AdverseEvent RequestGroup.
Equipo de trabajo
Coordinador:
Equipo técnico:
Participantes esperados
- Entidades Reguladoras del Mercado Farmacéutico
- Proveedores de soluciones TI en salud
- Proveedores de Información de medicamentos
- Desarrollos relacionados con medicamentos
- Laboratorios Farmacéuticos y/o Cámaras de Laboratorios
- Distribuidores privados y públicos de medicamentos
- Farmacias de Cadenas, Independientes y/o Populares
- Farmacias E-commerce y/o Farma MarketPlace
Ejercicios
Escenario 1, Nivel Básico (10 Ejercicios)
Actualmente, en el Hospital de Magallanes los pacientes para retirar sus medicamentos les toma un tiempo promedio de 2 horas. Por lo cual, en el Hospital el equipo asistencial e ingenieros quieren tomar medidas para la optimización de los tiempos, es por eso, tras meses de arduo trabajo realizarán un Piloto de Pruebas en el área de ambulatorio con el nuevo Sistema de Información de Prescripción y Dispensación implementado. En el nuevo sistema de prescripción se desea identificar a la Sra. Rosa Gutiérrez Valderrama, RUT: 15869456-3, domiciliada en Avenida Miraflores 345, La Reina, Chile que está diagnosticada hace más de un año con Diabetes Mellitus tipo II. El encuentro médico ambulatorio es el número 456 con fecha 23-10-2019 y el médico Juan Cortisona de RUN 9546387-6 busca el medicamento "sita..." y encuentra la sitagliptina 50 mg comprimido y prescribe 2 comprimidos cada 24 horas, durante 90 días. Ingresa el medicamento en el sistema y luego se percata de un error en la dosis del medicamento, por lo cual, el médico rectifica el error y hace clic en Enviar.
En la farmacia es recepcionada esta prescripción, y es validada por la Química Farmacéutica (QF) gracias a un Sistema de Clinical Decision Support System y así dar comienzo al proceso de dispensación del medicamento. A su vez, en el área de dispensación con la receta médica activan el Sistema de Dispensación Automático de Medicamentos y retiran 7 cajas de 28 comprimidos galvus 50 mg comprimido (Novartis). Al supervisar la dispensación, la QF se percata que existe un error, por lo tanto realiza nuevamente el proceso y retira 7 cajas de januvia 50 mg comprimido recubierto (MSD). Finalmente, Rosa es feliz por salir del hospital con su tratamiento completo, y porque todo su proceso, desde que ingresó al hospital hasta que se retiró del establecimiento, no tardó más de 30 minutos.
Operaciones asociadas a la PRESCRIPCIÓN de medicamentos Create, Read, Update and Delete (CRUD)
1. Administrar el maestro de fármacos
El Administrador de Sistema se encuentra registrando los nuevos fármacos que serán parte del Arsenal Farmacológico del establecimiento asistencial. En este caso, el usuario desea agregar el medicamento denominado insulina asparta 300 UI/3 mL (100 UI/mL) inyectable con el código de arsenal = ARSE-0001 (use medication.code) que es utilizado usualmente en el hospital, utilice el system: http://hospital-magallanes.cl/arsenal. El código snomed-ct[1] del atributo del medicamento es el siguiente:
- Forma Farmacéutica del fármaco (form): identificador snomed = 385219001 / solución inyectable
- Status del registro del medicamento = active
Acción: Crear el nuevo medicamento y sus propiedades en el recurso adecuado para tal propósito con sus glosas respectivas.
Pre-condición: El medicamento no existe en el arsenal farmacológico.
Tarea esperada: El nuevo recurso con la información del medicamento.
Información Adicional
No olvide tomar nota del ID que genere el servidor para el recurso creado el cual será utilizado en los siguientes ejercicios.
2. Crear registro de la cita del paciente
El ejercicio consiste en crear el registro de la interacción médico-paciente, y además consignar su condición de Diabetes Mellitus Tipo II. Para identificar el recurso adecuado en este escenario, revise la especificación del estándar en FHIR Resources. Esta información servirá para crear la prescripción en los ejercicios siguientes, por lo cual, no olvide tomar nota del ID que genere el servidor para el recurso creado.
- Status del encuentro médico: "in progress"
- Class: ambulatory, revise especificación en FHIR
Acción: Crear el encuentro médico en el servidor (FHIR) con la información de la interacción, la condición médica del paciente indicada en el caso de uso y las referencias necesarias al médico que otorga la atención médica.
Pre-condición: El encuentro médico no existe en el servidor FHIR.
Tarea esperada: El encuentro médico se crea correctamente en el servidor.
Información Adicional
El recurso Paciente ID=PAT-210, Médico ID=PRA-210 y Condición ID=CON-210, se encuentran previamente cargados en el servidor, por lo cual sólo deberá indicar las referencias a estos recursos.
3. Crear la receta médica
En este ejercicio se solicita al participante crear la receta especificando el medicamento y la posología asociada. Los recursos creados en el ejercicio anterior debe utilizarlos como referencias dentro del recurso adecuado para contener la prescripción médica. No olvide tomar nota del ID que genere el servidor para el recurso creado.
- Identificador correlativo de receta: 11223344
- El status de la receta una vez realizada es: "completed"
- Intent u Orden de Receta: order
- Medicamento: sitagliptina 50 mg comprimido, snomed-ct = 424513004 (medicationCodeableConcept)
- Encuentro médico: previamente realizado en el ejercicio 2
- Texto: "Tomar dos comprimidos cada 24 horas por 90 días"
- Vía de administración: Oral Route, snomed-ct = 26643006
- La fecha de la receta (authoredOn) es emitida el: 2019-10-23
Acción: Crear una receta en el servidor (FHIR).
Pre-condición: La solicitud de la receta no existe en el servidor FHIR.
Tarea esperada: La solicitud de la receta se crea correctamente en el servidor (Respuesta satisfactoria del servidor FHIR)
Información Adicional
Para construir los elementos: Identifier, medicationCodeableConcept y route, consulte en Convenciones de formato de datos
Recuerde referenciar al Paciente ID=PAT-210, Médico ID=PRA-210 y el encuentro médico creado en el ejercicio 2
Para buscar Vía de administración (route) dirigirse a dosageInstruction del Recurso
Ayúdese con los ejemplos que presenta el estándar del Recurso
4. Corrección de la posología de la receta
El cálculo de la posología (dosis + frecuencia + duración) generalmente es una fuente alta de errores en los sistemas informáticos. En el caso de uso expuesto se recetaron 2 comprimidos cada 24 horas, pero en realidad lo que el médico desea expresar es "Tomar 1 comprimido cada 12 horas". Recuerde cambiar la sección del texto libre en DosageInstruction.
Acción: Modificar los datos de la receta creado anteriormente y corroborar que fue realizado con éxito, obteniendo la nueva versión del recurso. (Recuerde validar el recurso antes de utilizar el método HTTP correspondiente)
Pre-condición: La receta médica debe existir previamente en el servidor FHIR. Utilice el ejercicio anterior.
Tarea esperada: El recurso de la receta médica con la modificación realizada.
5. Resumen del recurso
Se disponibiliza un microservicio REST dentro del Bus de Interoperabilidad el cual consume información para generar una determinada estadística. La información que se debe tributar a este WebService únicamente es:
- Medicamento prescrito.
- Fecha de prescripción.
- Médico prescriptor.
Acción: Utilizar los parámetros adecuados para resumir la respuesta del recurso con la información del medicamento prescrito.
Pre-Condición: El recurso de prescripción de medicamento esta creado con anterioridad.
Tarea esperada: Recuperar el recurso resumido. Solo es válida la información del medicamento prescrito, fecha de prescripción y el médico prescriptor. NO DEBE figurar la información del paciente.
Información Adicional
Recordar utilizar el ID del MedicationRequest creado en el ejercicio 3
Respetar el orden de los elementos a consultar
Operaciones asociadas a la DISPENSACIÓN de medicamentos: Create, Read, Update and Delete (CRUD)
6. Crear la dispensación de la receta
A partir de los datos de la receta prescrita en los ejercicios anteriores el participante deberá crear la dispensación del medicamento. Para identificar el recurso adecuado en este escenario, revise la especificación del estándar en FHIR Resources. En el recurso tendrá que agregar:
- Identificador: DIS-201910001, system = http://e-dispensation.cl/dispensacion, use o uso = official
- Referenciar al Paciente (PAT-210)
- Categoria: outpatient (ambulatorio)
- Medicamento: galvus 50 mg comprimido (Novartis) (Medication/MED-210)
- Estado o Status: "preparation"
- Días de tratamiento: 90 días. Utilizar System "http://unitsofmeasure.org" | Buscar en daysSupply
- Fecha de la dispensación: 2019-10-23 a las 17:00
- Dispensador (persona): PRA-211 (Guarde el ID para ejercicio 9)
- Utilizar referencia el ID del MedicationRequest, creado en el ejercicio 3
Acción: Crear un nuevo proceso de dispensación, utilizando el recurso "MedicationDispense".
Pre-Condición: El recurso "MedicationDispense" no existe previamente en el servidor FHIR.
Tarea esperada: El recurso de MedicationDispense se crea correctamente en el servidor (Respuesta satisfactoria del servidor FHIR)
Información Adicional
Médico y paciente ya se encuentran previamente en el servidor por lo cual deberá solamente indicar las referencias a estos recursos. No olvide encadenar las referencias de la prescripción en este ejercicio.
Recuerde las referencias a los recursos: Patient/PAT-210, Practitioner/PRA-211, Medication/MED-210 (medicationReference)
MedicationRequest ID generado en el ejercicio 3
No olvide guardar el ID generado
7. Corrección medicamento dispensado
Dada la variabilidad de nombres de medicamentos y la alta demanda que existe en los puntos de entrega de medicamentos, existe probabilidad de error humano. Es por esto que en entornos reales se establecen múltiples puntos de validación en el proceso de entrega. En este caso el usuario que estaba preparando la entrega de medicamentos tomó el medicamento galvus 50 mg comprimido recubierto (Novartis), que contiene vildagliptina en lugar de sitagliptina, posiblemente debido a error de reposición de stock.
Acción: Actualizar los datos del recurso MedicationDispense, donde se ubica la referencia al medicamento januvia 50 mg comprimido recubierto (MSD) | ID = MED-211. Además deberá corroborar que fue realizado con éxito, obteniendo la nueva versión del recurso. (Recuerde de validar el recurso antes de utilizar el método). (MSD) es la abreviatura del Laboratorio Merck Sharp & Dohme.
Pre-condición: El recurso Medication y MedicationDispense debe existir en el servidor FHIR.
Tarea esperada: Obtener la información del medicamento correcto en el recurso MedicationDispense
| Vildagliptina | Sitagliptina |
|---|---|
 |  |
8. Obtener historial del proceso dispensación
Posterior a la corrección del medicamento, la Jefe de Farmacia desea revisar el historial de la receta dispensada y sus cambios ocurridos.
Acción: Buscar la receta prescrita y desplegar el historial de cambios en MedicationDispense
Pre-Condición: La receta existe como recurso dentro del Servidor FHIR
Tarea esperada: Obtener el historial completo de la receta e identificar los cambios en el recurso.
9. Búsqueda de Recetas Dispensadas por un usuario
Posteriormente de realizar la dispensación en el sistema se quiere buscar las recetas procesadas por la persona que dispensó el medicamento
Acción: Buscar las recetas procesadas por la persona que dispensó el medicamento
Pre-condición: La receta ya fue generada en el ejercicio 6. Revise el identificador de la persona que dispensó el medicamento
Tarea esperada: Se ha encontrado los registros a partir del Identificador de recurso de la persona
Información Adicional
ID Practitioner = PRA-211
10. Borrado de un medicamento del Arsenal Farmacológico
Busque el medicamento insulina asparta 300 UI/3 mL (100 UI/mL) inyectable a través del identificador del recurso generado en el ejercicio 1 y proceda a eliminarlo del Arsenal Farmacológico.
Acción: Borrar el medicamento indicado del arsenal farmacológico por medio del ID del recurso generado en ejercicio 1.
Pre-condición: El medicamento del ejercicio 1 debe estar creado previamente.
Tarea esperada: El medicamento ha sido borrado satisfactoriamente.
Información Adicional
En general la información de catálogos maestros no se elimina puesto que compromete la integridad y trazabilidad de los registros asociados. Este ejercicio solamente es válido como aprendizaje del estándar.
Nivel Medio (10 Ejercicios)
Escenario 2
El día 13 de agosto de 2019 a las 22 horas, don Armando Arancibia nacido en 14 de julio 1959, RUT: 9.456.843-6 domiciliado en San Martin 456, La Florida, Santiago de Chile es ingresado al Servicio de Urgencia del Hospital San Carlos por presentar dolor agudo EVA 8/10 en región abdominal y vómitos. Tras una serie de exámenes de laboratorio e imagenología se confirma el diagnóstico de Litiasis Renal (CIE-10 = N20.0). Por lo que el equipo médico indica hospitalizar para cirugía de Urgencia, régimen cero (sin ingesta por vía oral), y las siguientes indicaciones:
- Tramadol 100 mg/2 mL (50 mg/mL) para manejo del dolor en 100 mL de suero fisiológico en 20 minutos por vía intravenosa.
- Ondansetrón 2 mg/mL inyectable para prevenir nauseas por vía intravenosa.
- Omeprazol 20 mg comprimido para recubrir estomago por vía oral.
- Infusión continua de suero fisiológico a 50 mL/hora.
Una vez estabilizado el médico tratante dialoga con el paciente y este le informa que está bajo tratamiento de Hidroclorotiazida y Olmesartán para control de su hipertensión, condición que tiene desde hace 5 años. El paciente comenta cuantos comprimidos toma durante el día, pero no recuerda las dosis.
El hospital San Carlos no cuenta con cirujano, por lo que don Armando es derivado a la Clínica San Alfonso de Las Condes. Se realiza la epicrisis respectiva, la cual consigna el tratamiento farmacológico de su historial más el indicado en Urgencias enviando la epicrisis en formato digital a dicho establecimiento y una copia impresa entregada a su familiar.
A las 3:00 AM del día 14 de agosto de 2019 el paciente es admitido en la Clínica San Alfonso para cirugía inmediata. Se mantiene tratamiento farmacológico de origen, puesto que don Armando continúa sintiendo dolor.
Durante su hospitalización, el día 16 del mismo mes, se realiza una curación de la herida operatoria donde se consigna inflamación y enrojecimiento del sitio quirúrgico y secreción seropurulenta. Se confirma una infección por lo que el equipo tratante indica Ampicilina + Sulbactam 1500 miligramos cada 6 horas endovenoso (en 100 mL de cloruro de sodio al 0.9%) durante 7 días. Luego, de la primera dosis, el paciente presenta una reacción alérgica, lo cual obliga a hacer un cambio en el tratamiento.
Se consigna el incidente como Reacción Adversa a Medicamento (RAM) para lo cual el clínico informa este evento en la ficha del paciente y luego re-digita esta información en el Sistema de Información de Notificación de Eventos Adversos (SINEAV) del Servicio de Salud.
Escenario 2 (Modelo)
Imagen de Clinfhir con el Modelo y relaciones del escenario
Ejercicios Escenario 2
1. Crear diagnóstico del paciente
A continuación, genere el diagnóstico de Litiasis Renal del escenario.
- Diagnóstico de Litiasis. El system eshttp://who.org/cie10, código = N20.0
- VerificationStatus: código = confirmed, revise estándar HL7
- ClinicalStatus: active, revise estándar HL7
- categoría del encuentro: código = encounter-diagnosis, revise estándar HL7
- Severidad: Moderate. El system es http://snomed.info/sct, código = 6736007
- Ubicación de la Litiasis Renal = 362209008, system":http://snomed.info/sct
- recordedDate: 2019-08-13
Acción: Crear la condición del paciente, referenciando a Armando y al médico
Pre-condición: El recurso de la condición no existe previamente en el servidor FHIR.
Tarea esperada: La condición se crea correctamente en el servidor (Respuesta satisfactoria del servidor FHIR)
Información Adicional
Recuerde referenciar al paciente Armando Arancibia PAT-201 y al médico Gregory House PRA-201(sólo la referencia, no los "display")
Busque el significado de los códigos en el siguiente link: http://bit.ly/Snomed-browser
2. Búsqueda de los medicamentos administrados
Liste los medicamentos que Armando Arancibia le indico al médico tratante en la encuentro médico. Utilice como parámetros de búsqueda el nombre y apellido del paciente.
Acción: Listar los recursos donde se registró la verbalización del paciente respecto de los medicamentos que usa para controlar su hipertensión.
Pre-condición: La declaración de los medicamentos consumidos tienen que estar previamente en el servidor.
Tarea esperada: El participante debe encontrar medicamentos que toma para su hipertensión.
Información Adicional
Utilice el search parameter "patient".
3. Encontrar la prescripción y medicamentos asociados
A partir de la Prescripción = MRQ-201 obtenga -mediante encadenamiento de recursos- la prescripción y el o los medicamento(s) asociado(s).
Acción: Obtener mediante encadenamiento de recursos prescripción y los medicamentos asociados.
Pre-condición: La prescripción del medicamento al paciente debe existir en el servidor FHIR.
Tarea esperada: El participante deberá obtener el recurso con la información asociada.
4. Buscar dirección de la Clínica San Alfonso de Las Condes
La ambulancia se dirige a la Clínica. El GPS de la ambulancia recibe las coordenadas desde un sistema en línea y este arroja la dirección del establecimiento. Las coordenadas ingresadas son: longitud:-70.58698654, latitud:-33.58430726 y un radio de 100 km
Acción: Busque el establecimiento utilizando las coordenadas como parámetro de búsqueda.
Pre-condición: El establecimiento tiene coordenadas y dirección previamente creadas en el servidor FHIR.
Tarea esperada: El participante obtiene el recurso del establecimiento con su dirección asociada.
5. Buscar las solicitudes prescritas en el Hospital San Carlos
La clínica quiere rescatar los datos de la ficha electrónica del paciente para conocer el tratamiento farmacológico que ha tenido durante su estadía en el hospital respecto al manejo del dolor.
Acción: Conocer cuales son las prescripciones realizadas
Pre-condición: Deben estar creados los recursos que almacenan los medicamentos
Tarea esperada: Encontrar las prescripciones que se entregaron en el Servicio de Urgencia. (Si obtiene los ID de las prescripciones el ejercicio está correcto)
Información Adicional
ID Paciente = PAT-201
6. Agregar un nuevo diagnóstico al paciente
Registre como un nuevo diagnóstico la infección post-operatoria consignada en la curación. Utilice la glosa "infección de herida postoperatoria (trastorno)". El código Snomed puede ser obtenido desde el sitio web [Snomed|https://browser.ihtsdotools.org].
- Categoría: code = encounter-diagnosis. Revisar estándar HL7
- Severidad: Severe, usar el system de SNOMED para obtener su código
- VereficationStatus: "confirmed". Revisar estándar HL7
- ClinicalStatus: active. Revisar estándar HL7
- Fecha del episodio = 2019-08-16
Acción: Agregar el nuevo diagnóstico.
Pre-condición: Debe existir el recurso de paciente en el servidor FHIR.
Tarea esperada: El recurso de para consignar el diagnóstico se crea correctamente en el servidor FHIR.
Información Adicional
No olvide referenciar Patient (PAT-201) y Practitioner (PRA-202)
7. Buscar las alergias diagnosticadas a Armando
Por medio de encadenamiento de recursos liste las alergias de Armando Arancibia usando como criterio de filtro el RUT.
Acción: Listar las alergias consignadas al paciente filtrando por el RUT.
Pre-condición: Debe estar creado el recurso relacionado a alergias en el servidor FHIR.
Tarea esperada: El participante deberá obtener la o las alergias consignadas al paciente.
8. Buscar pacientes hospitalizados en Clínica San Alfonso de Las Condes
En esta Clínica durante el período de Agosto, se han detectado algunas resistencias de antibióticos. El equipo clínico desea realizar estudios en pacientes hospitalizados con Infecciones del Tracto Urinario (ITU) o Infecciones del Tracto Respiratorio (ITR) para estudiar tratamientos alternativos. Realice la query para obtener uno o el otro diagnóstico.
Acción: Buscar pacientes que tengan ITU o ITR en la clínica.
Pre-condición: Tener cargado los diagnósticos y pacientes en el Servidor FHIR.
Tarea esperada: Encontrar los pacientes que tengan ITU o ITR en la clínica San Alfonso de las Condes.
Información Adicional
Para ITU utilice el system http://snomed.info/sct: 275498002 y ITR utilice http://who.org/cie10: N39.0
HINT : El participante debería al menos obtener 6 Diagnósticos como resultado
9. Interoperar los Sistemas de notificación de RAM
La Químico Farmacéutico le pide al informático encargado de las notificaciones de RAM, le gustaría que el Sistema de Información en Salud que aloja los datos de eventos adversos en la ficha pueda comunicarsecon el Sistema Hospitalario con el fin de que la QF encargada de Farmacovigilancia no realicé una duplicación en la tarea de reportes. Se desea listar las RAM entre el 1 de agosto del 2019 y 31 de agosto del 2019.
Acción: Buscar notificaciones de RAM entre las fechas mencionadas en el ejercicio.
Pre-condición: Deben estar cargadas en el servidor FHIR las notificaciones RAM entre las fechas establecidas.
Tarea esperada: El participante encontrará las notificaciones RAM.
Hint
La alergia del paciente Armando se considera una RAM
Para este ejercicio utilice los operadores "ge" y "le"
10. Encontrar Fotografía del Médico
Se ha creado una funcionalidad UX en el sistema donde se muestra la fotografía del Médico prescriptor en pantalla junto con las prescripciones realizadas.
Acción: Encontrar la url de la foto del médico del Hospital San Carlos
Pre-condición: El recurso tiene que estar en el servidor FHIR
Tarea esperada: El participante debe encontrar el recurso a partir del ID del recurso y recuperar solamente RUT, nombre completo y URL de la fotografía del médico.